服药后发现怀孕了,这孩子该不该要?

时间:2016-12-05 21:17:34   |    整形指南针

  导读:开放二胎后,高龄产妇比比皆是,这个问题一定要引起重视。

  文:编辑:guruo

  来源:医学界临床药学频道整理自“2016中国药学会药物临床评价研究专业委员会年会临床药师论坛杨勇《妊娠期用药专科门诊的运行与实践》”

  案例介绍

  患者情况:张某,女,38岁,肺炎(不知道自己怀孕)。

  用药情况:盐酸左氧氟沙星注射液0.5g,静滴,每日一次;第3天后改为头孢克洛0.25g tid×7。

  患者经历:病好后,发现月经没来,经检查确认已经怀孕(头胎)。

  得知怀孕后,患者及家属很欣喜同时也很担忧,积极找医生咨询,因为左氧氟沙星会影响胎儿软骨发育,有医生建议,最安全的方法是中止妊娠。

  但考虑到实际情况,患者年龄已经38岁,一旦中止妊娠,再次怀孕会比较困难,因此,患者又来到妊娠用药专科门诊咨询。

  这种情况下,药师怎样与患者沟通,需要哪些专业知识,如何交流?

  首先,作为临床药师,我们需要了解相关背景知识。

  一、药物对妊娠期间的影响主要包括四个方面

  

  1、药物在孕妇体内的药动学特点

  妊娠期妇女由于新生命的孕育,其心血管、消化、内分泌等系统都出现各种各样的生理变化,这些变化导致药物的吸收、分布、代谢、排泄会有较大差别。

  (1)药物的吸收

  妊娠时,胃酸分泌减少,胃肠活动减弱,使口服药物吸收减慢,达峰时间滞后,生物利用度下降。另外,早孕呕吐也会影响口服药物的吸收。如需快速发挥作用,则应采用注射给药。

  (2)药物的分布

  妊娠期妇女,血浆容积增加约50%,体重平均增长10~20kg,体液总量、细胞外液均增加,故药物分布容积明显增加。另外,药物还会经胎盘向胎儿分布。一般而言,用药剂量相同时,妊娠期妇女的血药浓度低于非妊娠妇女。所以,妊娠中晚期妇女的药物剂量应高于非妊娠期。

  特别提醒:妊娠期因血容量增加使血浆白蛋白浓度降低,同时,某些药物的蛋白结合能力下降,这就造成药物游离浓度增高,如地塞米松、苯妥英等。

  (3)药物的代谢

  由于激素的改变,胎儿体积的增加,妊娠期妇女肝脏负荷增加,药物代谢受到影响,不同的药物产生不同的效果,目前尚无定论。

  (4)药物的排泄

  妊娠期肾血流量、肾小球滤过率和肌酐清除率均有增加,使药物经肾脏的消除加快,这对主要经肾脏排泄的药物有重要意义。如,为了达到有效抗菌浓度,青霉素类和头孢菌素类抗生素需要适当增加剂量。

  2、药物在胎盘的转运及代谢

  胎盘,在妊娠12周前后完全形成,才能起到胎盘屏障的作用。因此,12周之前用药风险较大。

  一般情况下,脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过胎盘屏障。

  3、药物在胎儿体内的药动学特点

  胎儿的肺没有张开,因此胎儿肺循环很低。而胎儿大脑循环血量较多,药物一旦进入胎儿体内,对胎儿大脑的影响较大。

  4、用药时的胎龄

  用药对不同的胎龄也会产生不同的影响。有些药物在妊娠早期是D级,随着时间不同,晚期可能会变成C级或B级。

  如糖皮质激素三个月以内是D级,三个月之后就是C级或B级。

  再如布洛芬,早期和中期为C级,晚期为D级。在接近受孕期间使用可增加流产风险,妊娠晚期用药可导致心肌退行性变化、动脉导管产后未闭合、肾功能衰竭等。

  二、人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程

  

  人胚胎发育中的致畸敏感期,分为3个阶段:

  (1)不敏感期:受孕后2周内(末次月经的第14-28天)

  这个时期药物对胚胎的影响是“全或无”,即要么没有影响,要么有影响导致流产,一般不会导致胎儿畸形。

  (2)敏感期:受孕后3-8周(末次月经的第5-10周)。主要器官畸形的最危险时期均在此期,如脑在受孕后的15-27天,眼在24-29天,心脏在20-29天,四肢在24-36天,生殖器在26-62天。

  (3)低敏感期:受孕后9-38周(末次月经的第11-40周)。

  三、患者所面临风险的评估

  那么我们需要知道下面二个问题。

  1、用药开始时间?用药结束时间?距末次月经时间?

  该患者用药时间为末次月经开始的第27-29天。

  2、平时的月经周期多久?

  该患者月经周期为28天(较为规律)。

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  1 用药时间,是在不敏感期(末次月经的第14-28天)、敏感期(末次月经的第5-10周)或低敏感期(末次月经的第11-40周)?

  这位患者比较特殊,用药时间为末次月经开始的第27-29天,跨过了这个28天内的相对安全期。

  2 服用药物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官?

  (1)半衰期

  左氧氟沙星的半衰期约为6~8小时。也就是说,经过6个半衰期(48小时=2天)后,左氧氟沙星被基本清除99%。

  该孕妇用药时间是在末次月经27-29天,即该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天(29天+2天)。

  (2)生殖毒性

  美国食品药品管理局对左氧氟沙星的妊娠安全性分级为C级,大鼠妊娠前、妊娠早期、围产期给药,对分娩、新生幼仔未见明显影响。

  (3)毒性靶器官

  动物实验虽未证实喹诺酮类药物有致畸作用,但本药可引起未成年动物关节病变。

  受精卵形成后,四肢是在末次月经后38-50天才开始启动发育,四肢与骨骼同步发育。

  该孕妇暴露于左氧氟沙星的时间为31天,距离38天仍有7天。因此可判断:由于左氧氟沙星已经在体内被清除掉,对胎儿影响会比较小,甚至没有。

  3 药师建议

  从药学角度分析,根据上述用药时间推算,药物清除后,胎儿还没有开始骨骼发育,可以继续妊娠,但如果有流产或出血风险,不要保胎。

  患者结局:患者顺利生出近8斤重健康男宝一枚。

  总结

  现实生活中,上述的案例并不少见。此外不同年龄段的妊娠期妇女面对的困难、并发症等风险不同,尤其是在目前开放二胎后,高龄产妇比比皆是,妊娠过程中难免需要用药。

  那么用药后怎样评估药物对患者的风险,这就需要临床药师结合实际,积极与医生相互沟通,对各种风险因素进行评估,并遵循科学原则、倾向性建议原则,专业之间相互沟通、相互尊重的原则,为患者提供专业的咨询。

  (本文为“医学界临床药学频道”原创文章,转载需经授权并标明作者来源。)

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